Pathologie Lymphatique

Le principal signe est le gonflement (augmentation du volume) de la partie du corps atteinte. Au début, le lymphœdème est mou. Sans sa prise en charge et avec le temps, le liquide lymphatique continue à s’accumuler dans les tissus provoquant un gonflement plus important et un épaississement de la peau (fibrose cutanée). Le lymphœdème devient alors ferme. En cas de lymphœdème de jambe avec extension distale (aux extrémités), l’aspect du pied est typique : œdème du dos du pied « en verre de montre », accentuation des plis de la peau (les plis de la peau sont marqués). Les orteils deviennent boudinés, ils finissent par prendre une forme cubique en forme « de frite » avec le signe de Stemmer : impossibilité de froncer ou de soulever la peau de la première phalange du deuxième orteil. Par ailleurs, une des caractéristiques essentielles du lymphœdème est qu’il est normalement non douloureux (sauf en cas de complication ou de surinfection). Les patients rapportent plutôt des sensations de lourdeur et de tiraillement (peau tendue).
Enfin un lymphœdème important peut restreindre la mobilité des articulations et entraîner une gêne fonctionnelle.

Les complications du lymphœdème sont essentiellement infectieuses : érysipèle, mycose (intertrigo), lymphangite et cellulite…. En effet, les patients porteurs de lymphœdème présentent des poussées infectieuses fréquentes en raison de l’insuffisance immunitaire d’une part et de la diminution de drainage des germes infectieux (bactéries,…) due à la résorption et évacuation amoindrie de la lymphe.

Un lymphœdème chronique, volumineux et parfois déformant entraine un préjudice esthétique, un handicap physique avec un retentissement psychologique qui peut être important. Une complication rare est la transformation cancéreuse du lymphœdème.

• L’examen clinique :
En général l’examen clinique suffit pour faire le diagnostic d’un lymphœdème.

• L’écho-doppler veineux :
L’écho-Doppler veineux montre en cas de lymphœdème la présence de liquide dans la graisse sous-cutanée sous forme de travées noires caractéristiques (en rayons de miel). Il permet également de déterminer une pathologie veineuse associée (varices, reflux profond ou thrombose).
Certaines situations nécessitent de pratiquer des explorations complémentaires telles que : la lymphoscintigraphie isotopique, l’IRM…

• La lymphoscintigraphie isotopique :
C’est un examen atraumatique réalisable dès l’enfance. Elle consiste en l’injection sur le dos du pied ou de la main d’un traceur radioactif (un radiocolloïde marqué au Technétium 99m), suivi par une gamma caméra et permet de donner des informations fonctionnelles et morphologiques du réseau lymphatique. Elle confirme le diagnostic en montrant du côté atteint une asymétrie ou une absence d’imprégnation des ganglions à la racine du membre.

• L’lRM :
Des techniques d’IRM plus récentes pourraient donner des renseignements similaires à la lymphoscintigraphie.

Le traitement du lymphœdème est un traitement contraignant qui a pour objectif de réduire le volume et d’éviter les complications infectieuses. Le traitement débute par deux phases essentielles : Une phase de réduction du volume de l’œdème et une phase de stabilisation, de maintien du résultat acquis.

• Réduction de l’œdème avec :
o Le drainage lymphatique manuel (DLM), fait par un kinésithérapeute formé, il a pour rôle de stimuler le système lymphatique, de déplacer manuellement des liquides accumulés vers un milieu sain fonctionnel.
o La compression par des bandages multicouches : c’est la superposition de différents types de bandes et est l’un des piliers de la physiothérapie décongestive (réduction du volume du lymphœdème).

• Stabilisation de l’œdème par :
La compression définitive (bas ou manchon) : Elle est prescrite à la fin du traitement réducteur du lymphœdème. Il s’agit d’un matériel ayant une composante élastique majoritaire, standard ou fabriqué sur mesure si nécessaire. Ce matériel permet de stabiliser le volume du membre après l’action des bandages. Il est porté dans la journée et enlevé la nuit.

Des mesures supplémentaires dans la prise en charge du lymphoedème sont conseillées :

• Prévenir des points d’entrée infectieux en surveillant l’état de la peau et des ongles, éviter les traumatismes et les écorchures
• Surveiller et prévenir la survenue des intertrigos et des mycoses, en particulier entre les orteils
• Pour le bras, éviter les travaux de force, la prise de sang ou la prise de tension du coté atteint
• Privilégier l’exercice physique modéré comme la natation, la marche, la danse et le yoga…

Autogreffe de ganglions dans le lymphoedème :
Pour le lymphœdème résistant à ces traitements classiques, il existe une nouvelle alternative très encourageante réalisée par certaines équipes chirurgicales : il s’agit de la transplantation ganglionnaire, qui consiste à prélever chez le même patient des ganglions et à les greffer par microchirurgie sur le membre présentant un lymphœdème.

Dans ses premiers stades, l’œdème veino-lymphatique est un œdème veineux mou pouvant toucher la jambe, la cheville et le pied. les orteils sont épargnés.

Au cours de son évolution, l’œdème veino-lymphatique, atteint les orteils, l’œdème devient ainsi avec le temps ferme, Le dos du pied est bombé en verre de montre, les orteils finissent par avoir un aspect carré. Cela peut être testé par un signe nommé Stemmer « la difficulté à pincer la peau de la face dorsale du deuxième orteil ». Les plis cutanés naturels sont également accentués en particulier au niveau des malléoles. On parle de la «jambe en poteau».
En consultation, toutes les étapes intermédiaires de l’évolution de l’œdème veino-lymphatique peuvent être observées.

Les œdèmes peuvent provoquer une douleur aux membres concernés, des lourdeurs ou encore des fourmillements.
Les complications dans le temps de l’œdème veino-lymphatique peuvent être essentiellement infectieuses : érysipèle, mycose (intertrigo)…
L’œdème veino-lymphatique chronique, peut provoquer des préjudices esthétiques, il peut être responsable aussi de déformation des pieds avec des difficultés à se chausser
Les complications de l’insuffisance veino-lymphatique chronique sont le lymphœdème bilatéral, les troubles trophiques cutanés pouvant aller jusqu’à l’ulcère veineux, la thrombose veineuse superficielle ou profonde, à laquelle va succéder la maladie post-phlébitique avec grosse jambe froide unilatérale.

• L’examen clinique :
Il aide à faire le diagnostic de l’œdème veino-lymphatique.

• L’écho-doppler veineux
L’écho-Doppler veineux confirme le diagnostic de l’oedème veino-lymphatique. Il recherche des arguments en faveur de l’insuffisance veineuse (varices …), il permet aussi de mettre en évidence la présence de liquide dans la graisse sous-cutanée sous forme de travées noires (en rayons de miel) correspondant aux signes échographiques du lymphœdème.

En cas d’insuffisance veineuse chronique évoluée et non traitée, le système lymphatique est mis à contribution et fini parfois par être débordé. Le traitement de cet oedème veino-lymphatique passe donc par l’amélioration ou le traitement de l’insuffisance veineuse.

• Le drainage lymphatique manuel (DLM) :
C’est un facteur clé dans le traitement de oedème veino-lymphatique : c’est une technique «de massage doux » favorisant la résorption de liquide excédentaire d’origine veineux et / ou lymphatique au niveau des tissus . Il s’agit de techniques de massages manuels ou de « presser relâcher » très doux sur les zones infiltrées et selon le trajet de la circulation de la lymphe.

Les séances de drainage lymphatique manuel sont prescrites par votre médecin vasculaire ou médecin traitant en nombre de 15 à 20 et seront réalisées par un kinésithérapeute ayant reçu une formation spécifique à raison d’une à deux séances par semaine. Dans le contexte de prescription médicale, elles sont remboursées par la sécurité sociale. Une séance de drainage lymphatique manuel dure entre 30 à 60 minutes.
Le drainage lymphatique peut ensuite être relayer par des appareils de pressothérapie ; il s’agit de bottes délivrant une pression pneumatique étagée intermittente permettant ainsi de stimuler la circulation, de favoriser le drainage et d’aider à la résorption de l’oedème des jambes. Elles sont prescrites au nombre de 10 séances. Dans le contexte de prescription médicale, elles sont remboursées par la sécurité sociale jusqu’à 10 séances tous les 6 mois.

Une séance de drainage lymphatique par pressothérapie dure entre 30 minutes. La pressothérapie serait plus efficace dans le traitement des oedèmes veineux associés à des jambes lourdes.

• La compression élastique : les bas à varices
La compression élastique (bas à varices), aidant au drainage lymphatique et veineux des jambes est de mise dans le traitement de ce lymphœdème. Elle doit être portée, non seulement après le drainage lymphatique manuel afin que la jambe ne regonfle pas, mais aussi quotidiennement et au long cours. La compression médicale doit être portée dès le matin et retirée le soir. Aujourd’hui la compression médicale a beaucoup progressé et est plus facile à enfiler. On retrouve un large choix de modèles et de texture, standard ou réalisé sur mesure :

• Des mesures supplémentaires sont conseillées
• Prévenir des points d’entrée infectieux en surveillant l’état de la peau et des ongles, éviter les traumatismes et les écorchures.
• Surveillance et préventions des intertrigos et des mycoses , en particulier entre les orteils.
• L’exercice physique, régulier et non violent est favorable à la dynamique veineuse et lymphatique. La résorption veineuse et lymphatique est améliorée par le renforcement de la pompe musculaire.
• Eviter les facteurs d’aggravation (respecter les règles d’hygiène de vie).
• Les jambes surélevées dès que possible (il est bon de relever de quelques centimètres les pieds du lit),
• L’exposition au soleil, ou à la chaleur de façon plus générale (bains chauds, sauna, etc..), a pour effet de dilater les veines ; il est déconseillé de favoriser ces situations ou de les répéter.